Kapan luka khitan sembuh ?

Ini adalah pertanyaan paling sering orang tua ketika akan mengkhitankan anaknya.Memang ada rumor yang beredar bila pakai sunat metode x bisa sembuh 2 hari, bila pakai metode y bisa sembuh 3-5 hari dan sebagainya. Ini adalah rumor yang kebenarannya diragukan. Sebenarnya yang benar bagaimana sih ?Secara ilmu kedokteran, penyembuhan luka khitan memiliki fase yang pada umumnya sama dengan penyembuhan luka yang lain.

Tahapan penyembuhan luka ada 3 fase:

1. Fase Inflamasi;fase ini dimulai saat terjadinya luka, bertahan hingga 2-3 hari. Diawali dengan penyempitan pembuluh darah dan proses penjendalan darah sampai benar-benar tercapai tahap penjendalan darah (hemostasis) yang kemudian diikuti terariknya sel-sel yang berperan dalam peradangan (inflamasi) menuju luka. Karena sel-sel yang berperan dalam peradangan berkumpul disekitar luka maka dalam waktu ini luka cenderung bengkak.

2. Fase Proliferasi; dimulai pada hari ke-3 dan bertahan hingga minggu ke-3. Fase ini dimulai setelah sel-sel peradangan mengeluarkan semacam enzim yang menarik sel fibroblast. Selanjutnya terjadilah pembentukan kolagen yang merekatkan luka, terjadi pembentukan pembuluh darah baru, dan pembentukan epitel / kulit. Pada fase ini jahitan diangkat bila menggunakan benang yang tak diserap. Pada khitan, benang yang digunakan adalah benang yang bisa diserap sehingga tidak perlu pengangkatan benang jahitan. Pada waktu 3 hari sampai 3 minggu ini, anak sudah tidak merasakan nyeri, bengkak menghilang, warna kemerahan disekitar luka menghilang sehingga bisa dikatakan pada waktu ini luka khitan telah sembuh.

3. Fase remodelling; fase dimana terjadi penyerapan kolagen, kekuatan luka meningkat dan pelunakan bekas luka.Nah sebenarnya, kesembuhan luka yang sempurna ketika sudah selesai fase ini. Luka bisa dikatakan sembuh sempurna bila telah terdapat ciri-ciri: tidak terlalu gatal, tidak menonjol, tidak merah, dan lunak bila ditekan.Fase ini berlangsung 6 bulan hingga 1 tahun, dpat lebih lama bila luka dekat sendi.

Sumber: Sudjatmiko G, Syarif AN, Handayani .2009.Menjahit luka. Jakarta, Sagung seto:17-19.

 

Standar

TATALAKSANA NYERI AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT

TATALAKSANA NYERI AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT

Dalam tatalaksana nyeri, ada beberapa landasan yang dianjurkan. Pertama, mengutamakan pendekatan klinis, termasuk psikoterapi dalam arti yang seluas-luasnya, Kedua, mengikutsertakan pasien dan keluarganya serta menjelaskan kemungkinan-kemungkinan terapi klinis yang tersedia.Ketiga, menganjurkan pasien dan keluarganya untuk memberikan laporan yang benar tentang rasa nyeri yang dirasakan serta hal lainnya yang dirasa penting diketahui dokter sehingga kerjasama dokter pasien dapat dilakukan dalam suasana saling mempercayai. Landasan-landasan ini penting diperhatikan agar tatalaksana nyeri akut efektif.
Prinsip umum penatalaksanaan nyeri antara lain sebagai berikut:
1. Mengawali pemeriksaan dengan seksama
2. Menentukan penyebab dan derajat atau stadium penyakit dengan tepat
3. Komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
4. Mengajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan
5. Menyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi
6. Memerhatikan biaya pengobatan dan tindakan
7. Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multidisiplin
Dan bila kita simpulkan dalam tatalaksana nyeri, penting diperhatikan hal-hal sebagai berikut: menentukan diagnosis nyeri dengan tepat, menentukan modalitas nyeri yang benar, usahakan analgesia per oral lebih dulu, tentukan jenis obat dan dosis individual dan mencermati dengan seksama perubahan keadaan pasien.
Setelah penilaian nyeri dilakukan dan diagnosis nyeri ditegakkan, maka langkah selanjutnya adalah memilih modalitas terapi nyeri. Berbagai modalitas dalam tatalaksana nyeri antara lain : 1) modalitas fisik, dilakukan di unit rehabilitasi medic; 2) modalitas kognitif-behavioral melalui pendekatan psikososial; 3) modalitas invasive melalui pendekatan perioperatif dan radioterapi; 4) modalitas psikoterapi dan 5) modalitas farmakologis. Pada keadaan nyeri akut, lebih banyak digunakan modalitas farmakologis tanpa mengesampingkan modalitas yang lain.
Prinsip penatalaksanaan nyeri di unit gawat darurat adalah pemberian analgesia yang mudah diberikan, pemilihan modalitas terapi atau analgesia sesuai dengan kondisi klinis penyakit dan diusahakan terapi dengan teknik local-regional daripada sistemik. Di UGD dikembangkan sebuah pedoman atau protokol yang meliputi penilaian nyeri yang adekuat, pemilihan analgesia yang efektif, monitoring dari terapi yang diberikan, penilaian kembali atas terapi yang diberikan serta penambahan analgesia bila diperlukan. Penambahan analgesia mempertimbangkan evaluasi respon atas tatalaksana nyeri yang diberikan yang didokumentasikan dengan baik sehingga overdose maupun efek samping yang merugikan bisa dihindari.
World Health Organization telah menerapkan strategi penatalaksanaan nyeri secara farmakologis , yang dikenal dengan “WHO Three Step Analgesic Ladder”. Tiga langkah tangga analgesic menurut WHO, meliputi: 1) pada mulanya, hendaknya menggunakan obat analgesic non-opiat; 2) apabila masih tetap nyeri, naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan obat opioid lemah seperti kodein; 3) apabila masih belum reda atau nyeri menetap maka disarankan untuk menggunakan opioid kuat seperti morfin. WHO Three Step Analgesic Ladder ini dapat diterapkan pada keadaan nyeri akut maupun nyeri kronik, hanya langkah penerapannya yang berbeda. Pada nyeri akut, strategi mengikuti langkah 3-2-1 sedangkan pada nyeri kronik , mengikuti strategi langkah 1-2-3. Pada setiap langkah, dapat ditambahkan obat adjuvant bila dianggap perlu.

dr Siswanto

Standar

PENGKAJIAN DAN PENGUKURAN NYERI AKUT

PENGKAJIAN DAN PENGUKURAN NYERI AKUT

Nyeri adalah salah satu alasan tersering seseorang mengunjungi unit gawat darurat sebuah rumah sakit, setelah sebelumnya ia melakukan pengobatan sendiri (self-medication). Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 70 % pasien dalam kondisi mengeluh nyeri mendapat pengobatan yang “undertreatment” . Salah satu penyebabnya adalah kurang tepat dalam menilai sifat dan beratnya nyeri oleh tenaga medis, dan kurang terbukanya pasien dalam mengungkapkan sifat dan beratnya nyeri yang dirasakan. Menilai nyeri akut tidak hanya menilai berat-ringannya nyeri yang dirasakan oleh pasien namun juga untuk memastikan proses patofisiologis yang mendasari , yang akan mengarahkan kepada diagnosis penyakit utamanya. Sehingga penilaian nyeri dapat di bagi menjadi pengkajian nyeri akut dan pengukuran nyeri akut. Pengkajian nyeri akut untuk mengetahui proses patofisiologis terjadinya nyeri akut dan diagnosis penyakit yang menyebabkan nyeri. Pengukuran nyeri diarahkan untuk mengetahui berat-ringannya nyeri yang dirasakan pasien . Pengkajian dan pengukuran nyeri ini sangat penting untuk menentukan tatalaksana nyeri yang paling efektif, aman dan sesuai dengan kondisi pasien.
Menilai nyeri yang merupakan hal yang subyektif tidaklah mudah apalagi dalam situasi pasien mengalami nyeri yang bersifat akut atau cedera yang akut atau sakit kritis yang akut. Ada berbagai macam metode untuk menilai nyeri, namun tidak ada satupun metode yang benar-benar obyektif, sahih dan valid sehingga pengetahuan dokter yang mendalam tentang nyeri, berbagai kondisi penyakit dengan keluhan nyeri akut dan pemahaman factor biopsikososial yang mempengaruhi nyeri akan sangat bermanfaat dalam menentukan modalitas terapi nyeri.

Pengkajian Nyeri Akut
Pengkajian nyeri akut seharusnya meliputi riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan fisik yang mendalam, riwayat keluhan nyeri yang spesifik dan evaluasi ada tidaknya dampak nyeri terhadap fungsi tubuh (lihat table anamnesis pengkajian nyeri). Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat akan sangat membantu mendiagnosis penyakit utamanya (underlying diseases). Pengkajian ini dapat diulang kembali sebelum maupun setelah pemberian terapi nyeri.
Table. Anamnesis pengkajian nyeri
Lokasi nyeri
Lokasi bagian tubuh dimana nyeri paling dirasakan dan penyebaran nyeri
Kondisi atau kejadian yang berhubungan dengan onset nyeri
Adakah riwayat trauma, penyakit termasuk prosedur pembedahan yang dialami
Karakteristik nyeri
Deskripsi keluhan nyeri, apakah nyeri terasa tajam, berdenyut, hilang timbul, tumpul dan sebagainya. Lebih detail pasien bisa mengisi model McGill Pain Questionnaire, Neuropathic Pain Questionnaire

Intensitas nyeri
Apakah nyeri timbul dan masih terasakan dengan istirahat, dengan bergerak atau digerakkan
Apakah nyeri baru terasakan atau sudah berlangsung beberapa minggu.
Apakah nyeri terasakan terus-menerus atau intermiten
Gejala yang berhubungan dengan keluhan nyeri
Misalnya mual, muntah
Pengaruh nyeri terhadap aktivitas harian
Apakah nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari,mengganggu tidur
Riwayat pengobatan
Apakah sedang atau telah mendapat pengobatan (jenis obat, dosis, efek samping yang mungkin terjadi) maupun pengobatan dengan modalitas terapi nyeri lainnya misalnya TENS.
Sudah berkonsultasi dengan tenaga kesehatan ?
Riwayat penyakit atau nyeri sebelumnya
Riwayat nyeri sebelumnya atau nyeri dibagian tubuh lainnya dan pengobatan yang telah diberikan
Riwayat penyakit sebelumnya atau penyakit lain dan pengobatan yang telah diberikan
Factor-faktor yang mempengaruhi keluhan pasien dan pengobatan
Kepercayaan pasien akan penyebab nyeri yang dialami
Pengetahuan, harapan dan pilihan akan tatalaksana nyeri
Harapan akan hasil tatalaksana nyeri
Hal-hal dapat mengurangi keluhan nyeri sehingga pasien dapat melanjutkan aktivitas hariannya
Respon kejiwaan pasien, apakah cemas, sedih atau muncul gejala psikosis ?
Kepercayaan dan harapan keluarga pasien akan nyeri, penyakit, tatalaksana dan tindakan-tindakan operatif yang mungkin dilakukan terhadap penyakit

Hal terpenting dalam pengkajian nyeri akut adalah untuk menentukan diagnosis penyakit yang mendasari sehingga tatalaksana kausalitas dapat dilakukan. Untuk menentukan penyakit yang mendasari selain memahami tentang patofisiologi penyakit, patofisiologi mekanisme terjadinya nyeri dapat membantu. Jika berdasarkan mekanismenya maka nyeri akut dapat berupa nyeri nosisepsi, nyeri inflamasi (acute pain as nociceptive), nyeri neuropati dan atau kombinasinya. Keterangan lebih detail dapat dibaca ulang pada bab sebelumnya.
Nyeri nosisepsi, dapat dibagi menjadi nyeri somatic dan nyeri visceral. Nyeri somatic, (umumnya dijalarkan oleh serabut saraf tipe A-delta) terasa tajam, panas,menyengat, dan umumnya terasa terlokalisir dengan baik . Berbeda dengan nyeri somatic, nyeri visceral (umumnya dijalarkan oleh serabut saraf tipe C) yang bersifat tumpul, bersifat kolik, mendesak, dan terasa tak terlokalisir atau difus , dapat menyebar (referred pain) serta biasanya disertai keluhan-keluhan mual muntah, berkeringat dan perubahan kardiovaskuler.
Pada kondisi nyeri akut, pasien lebih banyak mengeluh nyeri yang masuk kategori nyeri nosisepsi maupun nyeri inflamasi namun juga tidak menutup kemungkinan mengalami neyri neuropatik. Ada beberapa karakteristik keluhan , dimana keluhan-keluhan seperti di bawah ini lebih mengindikasikan pasien mengalami nyeri neuropatik:
1. Pasien baru saja menjalani prosedur atau tindakan medic yang berhubungan dengan resiko tinggi terjadinya cedera saraf, misalnya tindakan bedah thorak maupun dinding dada, amputasi, operasi hernia
2. Rasa nyeri seperti terbakar, menusuk,menikam
3. Muncul secara paroksismal atau spontan tanpa pemicu yang jelas
4. Adanya disestesia (sensasi yang tak nyaman yang muncul secara spontan ataupun adanya factor pembangkit/pemicu),hiperalgesia (respon nyeri yang meningkat pada stimulus nyeri yang normal), alodinia (nyeri yang disebabkan stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri seperti sentuhan ringan/lembut) atau adanya area hipoestesia
5. Adanya perubahan regional yang berkaitan dengan saraf otonom seperti perubahan warna , suhu dan pola berkeringat) dan fenomena phantom
Pengukuran Nyeri Akut
Nyeri yang dirasakan seseorang – bila melihat per definisinya- bersifat subyektif dan individual serta dipengaruhi oleh banyak factor fisiologis, psikologis maupun lingkungan. Sehingga banyak metode pengukuran nyeri bersifat self-report dari pasien. Pengukuran yang bersifat self-report kurang bisa dipercaya obyektifitasnya karena di pengaruhi oleh banyak factor seperti adanya “mood”, adanya gangguan tidur, pengobatan sebelumnya , gangguan kognitif, gangguan kesadaran maupun adanya respon tubuh terhadap cedera/trauma. Apalagi pada situasi nyeri yang bersifat akut. Sehingga tidaklah cukup menentukan tatalaksana nyeri akut hanya berdasarkan pengukuran nyeri semata.
Dalam tatalaksana nyeri akut, monitoring keluhan nyeri yang dirasakan pasien (maupun perubahan fisiologis yang muncul ) sebelum maupun setelah pemberian terapi nyeri sangat dianjurkan untuk mengevaluasi dan menentukan modalitas terapi nyeri yang lebih efektif. Dengan kata lain, pengukuran kembali (reassessment) dilakukan terus menerus baik pada saat pasien istirahat (static condition) maupun pada saat pasien beraktifitas seperti duduk, ketika batuk atau menggerakkan anggota tubuhnya (dynamic condition).
Beberapa metode pengukuran nyeri antara lain :
1. Cara kualitatif atau Categorical scale, misalnya verbal descriptor scale (VDS)
Cara ini merupakan cara yang sederhana, dimana berat ringannya nyeri digambarkan atau dideskripsikan menurut tingkatan –tingkatan tertentu seperti pada verbal descriptor scale (tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat dan nyeri yang amat menyiksa). Deskripsi derajat nyeri secara kualitatif misalnya sebagai berikut:
a. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama waktu melakukan aktivitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur
b. Nyeri sedang adalah nyeri terus-menerus, aktivitas terganggu, yang hanya hilang apabila penderita tidur.
c. Nyeri berat adalah nyeri yang berlangsung terus-menerus sepanjang hari, penderita tak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu tidur.
Deskripsi nyeri secara kualitatif ini sederhana, mudah dan cepat yang bisa diterapkan pada pasien usia lanjut dan anak-anak . Deskripsi kualitatif derajat nyeri seperti diatas juga sekaligus mengukur dampak nyeri terhadap aktivitas fungsional tubuh. Sehingga cara ini dapat digunakan sebagai pedoman mentitrasi analgesia yang diberikan.
2. Cara Semikuantitatif atau numerical raing scale
Pengukuran nyeri model ini, misalnya verbal numerical rating scales (VNRS) dan visual analogue scales (VAS). Pada model VNRS digunakan gambar skala /penggarisyang diberi skala 0-10. Sebelum pengukuran, pasien dijelaskan kalau nilai 0 berarti tidak ada nyeri dan nilai 10 berarti nyeri yang amat berat sampai tak terbayangkan atau tak tertahankan lagi.kemudian pasien diminta menentukan derajat nyeri yang dirasakan dalam cakupan 0 sampai 10.
Cara VAS, pada prinsipnya sama dengan VNRS, dimana derajat nyeri dinilai dari skala 0 sampai 10. Pasien diminta menentukan derajat nyeri yang dia rasakan pada titik tertentu dalam skala tadi. Cara VAS banyak digunakan dalam klinis maupun penelitian, cara ini terbilang sederhana dan cepat dan cocok untuk pasien dewasa dan anak-anak yang sudah mampu memberikan penilaian.

Gambar Visual analogue scale
Pada anak-anak yang belum bisa menentukan derajat nyeri berdasarkan angka, dapat menunjuk gambar visualisasi wajah sesuai nyeri yang dirasakan. Cara ini sulit diterapkan pada pasien bayi dan pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik . Pada pasien seperti ini, derajat nyeri dapat diukur dengan melihat reaksi tubuhnya, misalnya apakah pasien rewel / menangis, ekspresi wajah, perubahan pola napas dan frekuensi denyut jantung.

Gambar The Wong Baker FACES
Pengukuran dengan cara VAS juga dapat digunakan sebagai pedoman untuk tatalaksana nyeri, sebagai berikut
a. Nyeri ringan (VAS ≤ 4), pemberian asetaminofen , NSAID secara per oral atau asetaminofen dikombinasikan denga tramadol sudah mencukupi. Bila dianggap perlu, opioid dosis rendah atau ditambah adjuvan.
b. Nyeri sedang sampai nyeri berat ( VAS 5-7 ) , tatalaksana lebih handal bila diberikan opioid seperti morphin. Bila diperlukan, dapat ditambah adjuvant pelemas otot, anti-depresan dan anxiolitik.
c. Nyeri berat sampai nyeri yang tak tertahankan ( VAS > 7), Dosis tinggi opioid lebih dianjurkan maupun infuse kontinu melalui kateter implant seperti intrathecal , epidural pump .
Penilaian nyeri selain ditujukan untuk mengungkap kausa nyeri, menentukan modalitas terapi yang paling ttepat dan mengevaluasinya juga tidak boleh dilupakan untuk senantiasa memonitor efek samping dari terapi yang diberikan. Contohnya mual, konstipasi dan mengantuk pada pemberian morfin.

dr Siswanto

Standar

Pedoman Tatalaksana Cedera Kepala

PEDOMAN TATALAKSANA

CEDERA KEPALA

  1. I.                   Riwayat Penyakit
    1. Anamnesis :

Hampir selalu ditemukan riwayat trauma oleh karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau trauma lainnya. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah perlu dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya, apakah jatuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh. Anamnesis yang lebih terperinci meliputi sifat kecelakaan atau sebab-sebab trauma untuk estimasi berat ringannya benturan, saat terjadi beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit, ada tidaknya benturan kepala langsung dan keadaan penderita saat kecelakaan misalnya kejang, kelemahan motorik, gangguan bicara dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa serta adanya nyeri kepala, mual muntah. Baca lebih lanjut

Standar

CEDERA, RESPON TUBUH DAN DAMPAK NYERI AKUT

 

 

Nyeri akut adalah salah satu pemicu respon imunitas dan neurohumoral tubuh terhadap cedera atau trauma. Nyeri akut dan cedera/trauma saling berhubungan timbale balik, bila makin parah dan makin lama maka akan menyebabkan respon cedera menjadi kontraproduktif yang membawa dampak merugikan tubuh. Meskipun nyeri akut hanya salah satu pemicu penting respon cedera, namun berat dan lamanya respon cedera selaras dengan berat dan lamanya stimuli –yang menyebabkan nyeri- sehingga penghilangan nyeri yang efektif (effective pain relief) dapat secara signifikan mengurangi dampak buruk respon cedera .

 

Gambar. Respon Cedera

Keterangan: nyeri hanya salah satu factor yang memicu adanya respon cedera (injury response) melalui mekanisme perantaraan ( neural, humoral dan sebagainya) maka nyeri akut dan respon cedera saling berhubungan yang pada akhirnya bisa berdampak pada deaktivasi fisik maupun mental

 

Respon tubuh terhadap trauma atau cedera adalah terjadinya reaksi endokrin berupa mobilisasi hormone-hormon katabolic dan terjadinya reaksi imunologik yang secara umum disebut respon stress atau respon cedera. Respon cedera yang tampak nyata secara klinik dapat diklasifikasikan menjadi enam hal, yaitu inflamasi, hiperalgesia, hiperglikemia, katabolisme protein, peningkatan kadar asam lemak bebas (lipolisis) dan perubahan air dan elektrolit yang terus-menerus. Yang secara lebih jelas dijabarkan dalam tabel sebagai berikut.

Tabel  Respon metabolic dan endokrin terhadap cedera

Endokrin ↑ hormone katabolic

 

 

 

↓ hormone anabolik

↑ACTH, kortisol, ADH, GH, katekolamin, angiotensin II, aldosteron, glucagon, IL-1, TNF, IL-6

 

↓ insulin, testoteron

Metabolic

 

Karbohidrat

 

 

Protein

 

Lipid

 

 

Hiperglikemia, intoleransi glukosa, resistensi insulin

 

Katabolisme protein otot,

↑ sintesis protein fase akut

↑ oksidasi dan lipolisis

 

 

↑ glikogenolisis, gluconeogenesis (kortisol, glucagon, GH, adrenalin, asam lemak bebas)

↑ kortisol, adrenalin, glucagon, IL-1,IL-6, TNF

↑ katekolamin, kortisol, glucagon, GH

Perubahan air dan alektrolit Retensi air dan sodium/natrium,

↑ ekskresi potassium/kalium dan

↓ pergeseran ECF ke ICF

↑katekolamin, aldosteron, ADH, kortisol, angiotensin II, prostaglandin dan factor-faktor lain

Keterangan:  ACTH: adrenocorticotrophic hormone; ADH: antidiuretic hormone; ECF: extracellular fluid; ICF: intracellular fluid; IL:interleukin; TNF: tumor necrosis factor

 

Hiperalgesia disebabkan oleh sensitisasi nosiseptor di perifer (karena respon terhadap stimuli yang meningkat di lokasi cedera)  maupun karena sensitisasi sentral (karena amplifikasi transmisi input dari jaringan perifer yang mengalami cedera). Rangsang nosiseptif akan meningkatkan pelepasan hormone-hormon katabolic dan menekan hormone-hormon anabolic seperti dideskripsikan table diatas. Peningkatan hormone katabolic akan menyebabkan hiperglikemia, katabolisme protein , lipolisis serta retensi air dan natrium . Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah.

Terjadinya hiperglikemia melalui mekanisme resistensi insulin, sekresi insulin yang menurun, peningkatan glikogenolisis maupun gluconeogenesis. Hiperglikemia selaras dengan luasnya respon cedera, dimana respon cedera akan menstimulasi tranpor glukosa membrane tak tergantung insulin (insulin-independent membrane glucose tranporters) jenis glut-1, glut-2 dan glut-3 yang tersebar luas di otak, endotel pembuluh darah, hepar dan sel-sel darah. Glukosa di sirkulasi masuk ke sel-sel  organ-organ tanpa membutuhkan insulin, terjadilah overload glukosa intrasel. Adanya glukosa intrasel yang berlebih akan mengglukosilasi protein seperti immunoglobulin dan juga glukosa yang berlebih tersebut masuk ke jalur glikolisis dan fosforilasi oksidatif yang akan menghasilkan molekul superoksida yang berlebih pula. Molekul superoksida yang berlebih akan mengikat nitrit oksida,akan membentuk peroksinitrat, yang akhirnya menyebabkan disfungsi mitokondria pada sel-sel yang memiliki glut-1, glut-2 dan glut-3. Otot skeletal dan otot jantung terlindung dari fenomena toksik seperti ini, karena kedua jaringan ini hanya memiliki glut-4 dimana ekspresinya dihambat oleh mediator-mediator respon cedera jaringan.

Respon cedera juga menimbulkan peningkatan pemecahan protein dan oksidasi asam amino. Contohnya pada operasi abdomen, oksidasi asam amino dan pelepasan asam amino dari otot meningkat berturur-turut  90% dan 30% sedangkan sistesis protein hanya 10 %. Katabolisme protein yang meningkat pada respon cedera akan memperlambat penyembuhan luka, menurunkan fungsi imun tubuh, mengurangi kekuatan otot yang semua itu berkontribusi memperlama proses penyembuhan dan meningkatkan morbiditas.

Peningkatan kadar asam lemah bebas (free fatty acid /FFA) pada respon cedera yang berlebih akan berefek negative pada fungsi jantung. Kadar FFA yang tinggi akan menekan kontaktilitas miokardium, meningkatkan konsumsi oksigen otot jantung, mengganggu homeostasis kalsium, meningkatkan radikal bebas yang selanjutnya akan menyebabkan instabilitas kelistrikan jantung dan aritmia ventrikel. Pelepasan hormone-hormon katabolic seperti katekolamin, aldosteron, kortisol, ADH dan angiotensin II akan menimbulkan efek pada kardiovaskuler. Angiotensin II menimbulkan vasokontriksi. Katekolamin menimbulkan takikardia, meningkatkan kontraktilitas miokardium dan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer sehingga terjadilah hipertensi.

Peningkatan aldosteron, kortisol dan ADH akan meningkatkan ekskresi kalium,retensi natrium dan air serta penurunan pergeseran cairan ekstrasel ke dalam cairan intrasel yang akhirnya dapat terjadi penumpukan cairan di ekstrasel. Pada system respirasi, bertambahnya cairan ekstrasel di paru-paru akan menimbulkan gangguan ventilasi perfusi.

 

Respon cedera juga berkontribusi mensupresi fungsi imunologik humoral maupun selular, seperti limfopeni, leukositosis, depresi RES yang berakibat resistensi terhadap kuman pathogen menurun. Keadaan hiperkoagulopati , adesifitas trombosit yang meningkat ditambah adanya vasokontriksi karena efek angiotensin II maka resiko komplikasi thrombosis akan meningkat.

Nyeri yang berasal dari cedera juga dapat mengaktifasi saraf simpatis. Efek aktivasi saraf simpatis antara lain peningkatan frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, akhirnya peningkatan tekanan darah. Juga terjadi penurunan motilitas gastrointestinal yang dapat beresiko terjadinya gangguan pasase usus.

Yang tidak kalah penting, nyeri juga berdampak negative terhadap mutu kehidupan (quality of life). Nyeri menyebabkan pasien menderita,tidak mampu bergerak bebas, cemas, gelisah, susah tidur, perasaan tidak akan tertolong dan putus asa. Keadaan ini sangat mengganggu kehidupan normal pasien sehari-hari sehingga penatalaksanaan nyeri yang efektif  tidak hanya mampu menghilangkan nyeri, mengurangi  efek negative respon cedera namun juga dapat meningkatkan mutu kehidupan pasien sehingga kembali dapat menikmati kehidupan yang normal.

Standar

MEKANISME NYERI AKUT

MEKANISME NYERI AKUT

 

Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang baru dialami dan mungkin durasinya terbatas,yang biasanya dapat diindentifikasi waktu dan berhubungan dengan proses cedera atau penyakit. Sedangkan nyeri kronik,umumnya berlangsung seiring dengan waktu penyembuhan cedera dan sering tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. Nyeri akut adalah sensasi yang tidak menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata, yang diperparah oleh sensitisasi system saraf perifer maupun system saraf sentral. Intensitas nyeri berubah sesuai dengan proses peradangan , proses penyembuhan, trauma dan gerakan. Nyeri per definisi bersifat subyektif namun pada nyeri akut terdapat proses faali yang mendasari,  yang bersifat nyata, melibatkan system saraf sensorik maupun saraf otonom, sirkulasi kotekolamin dan hormone maupun respon inflamasi itu sendiri. Contoh nyeri akut dapat dilihat pada table di bawah ini (Tabel 1).

 

Tabel 1. Contoh nyeri akut
Nyeri pasca-operasi

Trauma, luka bakar dan cedera lainnya yang membutuhkan pelayanan di unit gawat darurat

Cedera olahraga

Cedera olah karena penggunaan berlebih (overuse) dan teregang (strain)

Mucositis oral pada pasien kanker karena menjalani penyinaran kepala dan leher

Neuropati perifer yang dipicu kemoterapi pada pasien kanker

Nyeri karena prosedur diagnosis seperti biopsy

Proses persalinan

Nyeri kepala akut

Nyeri menstruasi

Nyeri gigi

 

Sensasi nyeri yang dirasakan berbeda-beda tergantung jaringan apa yang mengalami kerusakan dan seberapa luas cedera atau kerusakannya.   Nyeri timbul akibat adanya rangsangan pada reseptor nyeri yang kemudian diubah menjadi potensial aksi yang dihantarkan ke sentral melalui beberapa saluran saraf. Rangkaian proses yang menyertai antara kerusakan jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah proses elektro-fisiologik, yang disebut sebagai nosisepsi (nociception). Ada empat proses yang terjadi mengikuti suatu proses elektrofisiologik nosisepsi, yakni:

  1. Transduksi (transduction), merupakan proses stimuli nyeri  (noxious stimuli) yang diterjemahkan atau diubah menjadi aktivitas listrik/potensial aksi pada ujung-ujung saraf.  Deteksi stimulasi nyeri memerlukan aktivasi organ sensorik perifer yang peka nyeri atau nosiseptor. Nosiseptor tersebar luar di tubuh (kulit, otot, sendi, viscera, meninges) yang merupakan ujung-ujung bebas serat saraf aferen A-delta dan C. Nosiseptor ini akan diaktifkan oleh rangsangan dengan intensitas tinggi semisal rangsang termal, mekanik, elektrik dan kimiawi maupun oleh zat-zat algesik (zat yang bisa merangsang reseptor nyeri) seperti ion K, H, asam laktat, glutamate,serotonin, bradikinin,ATP,  histamine , prostasiklin dan prostaglandin.
  2. Transmisi (transmission), merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A-delta dan serabut C sebagai neuron pertama dari perifer ke medulla spinalis.
  3. Modulasi (modulation) adalah proses interaksi antara system analgesic endogen dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. System analgesic endogen meliputi enkefalin, endorphin, serotonin dan noradrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.dengan demikian kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang nyeri yang bisa tertutup atau terbuka untuk menyalurkan impuls nyeri. Dimana proses tertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh system analgesic endogen tersebut.
  4. Persepsi (perception) adalah hasil akhir dari proses interaksi kompleks dan unik yang dimulaidari proses transduksi, transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri. Persepsi nyeri sangat dipengaruhi oleh factor psikologis seperti persepsiorang dalam mengartikan nyeri, perhatian, status emosional dan factor somatic seperti berat ringannya kerusakan jaringan.

Pasien yang menjalani tindakan operasi, cedera, persalinan dan sakit yang akut mengalami nyeri yang disebabkan oleh kerusakan berbagai macam jaringan. Pada umumnya, cedera jaringan dapat mengenai kulit, otot, tulang, tendon, ligament dan organ-organ visceral. Gejala bervariasi tergantung dari tipe jaringan yang mengalami cedera dan luasnya cedera. Jalur saraf sensorik yang menghantarkan nyeri dari jaringan yang cedera menyalurkan informasi dari jaringan yang cedera ke system saraf pusat . Prosesnya melalui transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi nyeri seperti dijelaskan diatas.

Mekanisme nyeri akut memiliki ciri khas dimana pada nyeri akut, berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan yang nyata, yang diperparah oleh sensitisasi system saraf perifer maupun system saraf sentral. Intensitas nyeri berubah sesuai dengan proses peradangan , proses penyembuhan, trauma dan gerakan.  Bagan  berikut ini dapat lebih menjelaskan mekanisme nyeri akut.

Aktivasi nosiseptor, sensitisasi dan hiperalgesia pada nyeri akut Nosiseptor adalahreseptor sensorik yang berespon terhadap jaringan yang rusak. Nosiseptor berespon selama dan setelah kejadian akut seperti pembedahan, cedera, persalinan dan sakit akut

Nosiseptor berrespon secara unik tergantung organ yang dipersarafi, hal ini menjelaskan perbedaan-perbedaan kondisi klinis nyeri akut pada berbagai cedera organ.

Sensitisasi adalah karakterteristik nosiseptor dimana respon terhadap stimuli meningkat ditempat cedera.  Sensitisasi nosiseptor menghasilkan hiperalgesia primer di tempat cedera yang menghasilkan nyeri terasa terus-menerus selama istirahat dan meningkat selama dan setelah pembedahan, cedera, persalinan dan sakit akut

Mediator aktivasi nosiseptor dan sensitisasi pada jaringan yang mengalami cedera akut Substansi yang dikeluarkan selama cedera akut dan meyebabkan nyeri belum sepenuhnya diketahui.

Prostaglandin dikeluarkan oleh jaringan yang cedera merangsang nosiseptor, demikian pula mediator lain misalnya nerve growth factor yang meningkat selama insisi jaringan juga mengaktivasi dan mensensitisasi nosiseptor.

Factor-faktor lain yang berperan dalan nyeri akut adalah keasaman, interleukin, sitokin dan cedera langsung pada saraf juga mengaktivasi nyeri.

Sensitisasi sentral dan nyeri akut Input nosisepsi selama dan setelah pembedahan, cedera, persalinan dan sakit akut dapat meningkatkan respon saraf yang mentransmisikan nyeri di susunan saraf pusat, hal ini akan memperbesar sensasi nyeri secara klinis.

Peningkatan respon saraf di susunan saraf pusat terhadap input aferen yang normal atau dibawah ambang (subtreshold) disebut sensitisasi sentral (central sensitization).

Besarnya sensitisasi sentral tergantung pada banyak factor, termasuk tipe jaringan dan luasnya cedera

Sensittisasi sentral memperkuat transmisi input dari jaringan perifer dan menghasilkan hiperalgesia sekunder, peningkatan respon neyri yang dibangkitkan oleh stimuli diluar area cedera.

Sensitisasi sentral bisa  terjadi baik di tingkat spinal maupun supraspinal.

 

Efek mediator-mediator nyeri dapat lebih jelas terlihat pada jaringan yang mengalami inflamasi; prostaglandin dihasilkan oleh jaringan yang cedera menimbulkan aktivasi dan sensitisasi nosiseptor (timbullah nyeri / “dolor”); nosiseptor kemudian mengeluarkan substansi P , yang menimbulkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatkan pengeluaran mediator inflamasi lain seperti bradikinin (jaringan menjadi kemerahan / “rubor” dan panas /  “kalor”); substansi P juga meningkatkan degradasi sel mast  yang kemudian mengeluarkan histamine (terjadilah pembengkakan / “oedema”).

Standar

TATALAKSANA NYERI AKUT DI UGD

PENDAHULUAN

 

Mengobati nyeri dan penderitaan seharusnya menjadi prioritas semua klinisi. Nyeri adalah keluhan pasien yang banyak dijumpai dalam praktek sehari-hari ,data di Amerika Serikat menyebutkan setidaknya ada 100 juta pasien yang menjalani tindakan operasi, lebih dari 80 % dari pasien tersebut mengalami nyeri pasca operasi. Sekitar 70 %   pasien datang ke unit gawat darurat rumah sakit (UGD) dikarenakan nyeri, dan dokter UGD cenderung memberikan “underuse pain medication”. Sebuah review artikel menggambarkan bahwa pasien bayi dan anak-anak mendapat terapi analgetik post operatif yang inadekuat dibandingkan pasien dewasa. Beberapa pasien yang mengalami nyeri yang berat ternyata hanya mendapatkan terapi obat penghilang nyeri yang ditujukan untuk nyeri yang ringan-sedang sehingga pasien tetap merasa tidak nyaman karena nyeri.

Fakta-fakta ini menandakan tatalaksana nyeri belum dilaksanakan secara efektif. Talakaksana nyeri yang efektif harus melibatkan pasien dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang terlibat. Peran klinisi disini sangat signifikan sehingga dokter perlu mengingat bahkan “ freedom from pain’ adalah salah satu hak dari pasien. Dalam pada itu, periode tahun 2010-2011, dicanangkan oleh The International Association for the Study of Pain (IASP) sebagai Global Year Againt Acute Pain.

IASP mendefinisikan nyeri sebagai bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukan kerusakan jaringan. Terhadap batasan tersebut maka dapat diasumsikan bahwa pertama, persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata (“pain with nociception”). Keadaan nyeri seperti ini disebut nyeri akut. Kedua, perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai kerusakan jaringan yang nyata (“ pain without nociception”). Keadaan nyeri seperti ini disebut nyeri kronik.

Nyeri , selain menimbulkan penderitaan, juga berfungsi sebagai mekanisme proteksi, pertahanan dan penuntun diagnostic. Nyeri disebut berfungsi sebagai mekanisme proteksi , karena dengan adanya sensasi nyeri memungkinkan seseorang untuk bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab nyeri sehingga ia dapat menghindari terjadinya kerusakan jaringan lebih lanjut. Sebagai mekanisme pertahanan tubuh, memungkinkan untuk immobilisasi organ tubuh yang mengalami peradangan atau patah sehingga sensasi nyeri yang dirasakan akan mereda dan bisa mempercepat proses penyembuhan. Nyeri juga dapat menjadi penuntun diagnostic, karena dengan adanya nyeri pada region tubuh tertentu, proses penyakit atau kelainan yang terjadi pada seorang pasien dapat diketahui. Contohnya, seorang pasien yang mengalami nyeri di perut kanan bawah maka kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu (appendicitis), seorang ibu hamil 3 bulan dan mengalami nyeri yang amat sakit pada perutnya maka kemungkinan merupakan tanda kehamilan ektopik terganggu. Sehingga tepat kiranya pepatah “ pain is fifth vital sign”.

Nyeri dirasakan bila ada informasi yang masuk ke otak yang berasal dari : 1) adanya rangsangan pada nosiseptor  (disebut juga physiologic atau nociceptive pain) misalnya pukulan ringan,digigit nyamuk 2) adanya kerusakan jaringan  misalnya kulit,otot, tulang ataupun jaringan visceral yang disebut inflammatory pain contohnya rematik, luka jaringan karena trauma seperti tertusuk jaum, tersayat pisau, 3) adanya kerusakan/lesi  jaringan saraf atau penyakit yang mempengaruhi jaringan saraf yang disebut juga dengan neuropathic pain, misalnya pada penderita dompo (herpes zoster), neuropati diabetes mellitus, nyeri pascastroke, 4) adanya gangguan fungsi system saraf dimana dalam pemeriksaan medic yang lengkap tidak ditemukan adanya sumber penyakit , yang disebut psychogenis/ functional pain. Nyeri inflamasi sering diklasifikasikan dengan nyeri akut karena nosisepsi (acute pain as nociceptive), yang menunjukkan adanya jaringan yang mengalami peradangan. Bila merujuk pada mekanisme yang mendasari seperti tersebut,maka nyeri juga bisa bersifat campuran (mixed pain) , untuk lebih jelasnya lihatlah bagan di bawah ini.

 

Persepsi nyeri dipengaruhi oleh banyak factor, seperti  kondisi personality manusia, latar belakang budaya, lingkungan yang asing maupun ketakutan. Hal ini menimbulkan kesulitan dalam penilaian nyeri, baik pasien yang datang di UGD, sedang dirawat di bangsal perawatan biasa maupun unit perawatan intensif (intensive care unit; ICU). Dokter harus amat jeli dalam menilai berat ringannya nyeri yang dirasakan oleh pasien yang mengalami sakit akut karena pasien mungkin mengalami ketakutan dengan penyakitnya atau  gaduh gelisah .  Maka ketepatan penilaian berat –ringannya nyeri, diagnosis penyakit pasien, kondisi klinis pasien maupun factor-faktor social budaya mempengaruhi pemilihan modalitas tatalaksana nyeri yang akan dipilih.

 

Referensi

The International Association for the Study of Pain (IASP).Why acute pain ?in Global Year Againt Acute Pain Statement.www.iasp-pain.com, downloaded Mei 7, 2011.

Chong CA, Burchett KR. Pain management in critical pain. British Journal of Anaesthesia 2003; 3(6):183-186.

Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 2002; 347 (14):1094-1103.

Mangku G, Senapathi TGA. Penatalaksanaan nyeri dalam Ilmu anestesia dan reanimasi. Indeks ,Jakarta 2010:217-218.

Meliala L. Update on neuropathic pain management, a presentation on update in emergency seminar. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta;2010.

Standar